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防疫保單風暴/金管會手心手背都是肉,專家建議最佳解套方法是這個

金管會主委黃天牧近日喊話,保險公司基於誠信原則,珍惜無形資產,對已生效的防疫保單負起賠付責任。 報系資料照。
金管會主委黃天牧近日喊話,保險公司基於誠信原則,珍惜無形資產,對已生效的防疫保單負起賠付責任。 報系資料照。

本文共1356字

經濟日報 記者邱金蘭/台北報導

Omicron疫情洪峰將至,推升不少販售防疫保單的保險公司,也將迎接一波理賠高峰。面對防疫保單理賠爭議,同時面對保戶與保險公司的金融主管機關,到底該怎麼衡平自己的角色?

實際上,為維護保戶權益,金管會已有多項作為,包括找業者協商定調居家照護從寬理賠,對於符合「0+7」卻選「3+4」的保戶,傳出有業者認為不應賠的聲音時,金管會第一時間就跳出來替消費者講話,強調有隔離的事實就要賠。

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唯一較有爭議、連執政黨立委都質疑的「陪同隔離」或稱「自願隔離」,金管會日前發布新聞稿明白指出,未成年小孩因同學確診須隔離,父母基於照顧小孩需求,在隔離地點同住,因此,父母的隔離並非傳染病防治法第48條所定,與確診者接觸的隔離處置,保險公司依契約約定「尚難予以理賠」。

但在立委郭國文17日召開的記者會上,疾管署急性傳染病組科長林瓊芳表示,「隔離通知書只有一種」,是在疫調及風險評估後,認為有必要者,會依照「傳染病防治法」第48條開立,這是行政處分,違反規定會受到處罰,具有強制力。

主管機關手心手背都是肉

許多家長為了照顧隔離中的孩童,向地方衛生局申請隔離書,並依據防疫保單契約書申請理...
許多家長為了照顧隔離中的孩童,向地方衛生局申請隔離書,並依據防疫保單契約書申請理賠;金管會卻以家長為「自願隔離」為由拒賠,立委郭國文認為不合理。 記者季相儒/攝影

政大風險管理與保險學系教授林建智說,他一貫的主張是,保險公司是否理賠,應以保險契約內容為準。如果保單條款明確記載以主管機關(衛福部)開立的「隔離通知書」為理賠申請文件,如果保戶提出這種隔離通知書,保險公司就應理賠。因為該「隔離通知書」足以證明行政機關認為有隔離的必要,所以根本不必去探究其原因是否為自願。

林建智說,防疫保單是商業保險,主管機關可以輔導,但不宜主導、甚至解釋,否則不論如何做兩邊都不討好。

去年有些「父母隔離、小孩陪同隔離」的案件,評議中心判定小孩陪同隔離部分,保險公司不用賠。或許因此讓主管機關認為「小孩隔離、父母陪同隔離」,這種自願隔離的案件,保險公司可以不用賠。

防疫保單是保戶跟保險公司簽訂的契約,出險申請理賠時,第一關是保險公司審核是否符合理賠條件,如果保險公司認定不賠,但保戶有不同主張認為依約應該賠,雙方有爭議時,不是到評議中心,就是到法院。

換言之,陪同隔離、自願隔離賠不賠,恐怕還是要回到保單條款約定,也許各方解讀不同,但有爭議時不是誰說了算,最後還是要由評議委員或法官作認定。

據了解,有部分「小孩隔離、父母陪同隔離」案件,已進入評議中心最後評議階段,原本上周要提到評議大會作最後表決,但因評議委員間仍有兩派見解,只好暫時撤案,下次再提。

防疫政策變化,累及防疫保單爭議猶如滾雪球。國民黨團日前疾呼政府出來面對。 報系資...
防疫政策變化,累及防疫保單爭議猶如滾雪球。國民黨團日前疾呼政府出來面對。 報系資料照

解套方法:回歸契約 有問題上法院、找評議中心

從立委陳情案件可以看出,每個個案情況不同,有些小孩是被送到檢疫所隔離,小孩根本沒有照顧自己的能力,跟現在的居家隔離情況有很大的不同,父母身為監護人,因此被迫必須放下手邊工作跟著隔離,也被限制了自由,這類案件獲得較多的同情。

在評議中心即將討論相關個案的敏感時機,主管機關合不合適有過多的「解釋」?會不會影響評議委員判斷?確實值得討論。

前評議委員說,身為評議委員當然要獨立作評議,但不可否認的,還是有評議委員會「參考主管機關政策風向」,尤其評議中心行政事務還得向金管會報告,要說主管機關的說法完全不影響評議委員獨立判斷,恐怕有點不夠實務。

總之,保險公司賣了保單,就該承擔風險,不該賠的,政府也不應強求業者賠,一切回到保單條款約定,主管機關除了監督保險公司財務狀況、維護保戶權益外,也要小心,避免干擾到消費者爭取權益的最後一道防線。

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