病了誰來顧／醫療險理賠看護費？保險公司瑟瑟發抖，擔心有3爭議

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衛福部推出「全民健康保險住院整合照護服務試辦計畫」，由醫院統籌安排照護人力 ，聘請護理佐理員照顧住院患者，並且由健保負擔部分費用。過去看護費不被認為是醫療費，商業醫療保險也不理賠，不過，如果健保都給付部分看護費了，民眾未來拿著一張由醫院開立包含看護費在內的醫療單據，是不是也可以拿來申請報稅抵減和醫療保險理賠？

爭議1、現有保費沒算看護費用發生率，保險公司願意賠嗎？

如果保險能理賠看護費用，對許多病人和家屬來說，會是一大福音。不過，一位保險業者表示，現有的醫療保險在保費精算時，並沒有將看護費用的發生率，納入保費計算的結構中，「要保險公司針對沒有收取保費的項目理賠，恐怕不容易」。

該業者更預言，「未來如果試辦變成正式，保險理賠爭議恐怕少不了」。

針對一場未來有可能發生的爭議風暴，經濟日報近日採訪兩家大型人壽保險公司，不具名的兩家保險公司均表示，能否理賠，仍待釐清。

爭議2、可算在病房費限額理賠？保險公司有疑義

目前坊間常見的「 實支實付」醫療險理賠內容，通常有三大項目，病房費、手術費和住院醫療費（俗稱的雜費）。

雖然根據住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型 ），在「病房費」給付項下，第5條第三款的核付項目為「 特別護士以外之護理費」，但是，某大保險公司說，這裡指的是根據「護理人員法」取得合格護理人員執照的護理人員，而不是看護 ，因此很難認定醫院開的看護費，就是護理費，目前針對看護費是不理賠的。

不過，也有保經代業者認為，只要是「醫院收取」的「特別護士以外之護理費 」 ，那就屬於「病房費」限額的理賠範圍；如果保戶拿了醫院開具，包含看護費在內的醫療收據，申請實支實付醫療險理賠，會以此協助保戶向保險公司據理力爭 

爭議3、假使病房費難賠，沒寫清楚的雜費可不可以賠？

事實上，會有爭議的還不止「病房費」，另一位保經代業者表示，「雜費」也可能成為爭議焦點 。

雜費，就是住院治療期間所產生的各種醫療費用，超出健保給付需自行負擔的部分 ，不但占比最高，約65%，涵蓋範圍也五花八門，例如醫材當中的心臟塗藥支架 、人工關節，或是藥物費、掛號費都是。

一家業者表示，看護費能不能申請保險理賠，就看醫院怎麼開收據。他表示，以往的醫療險商品訂價基礎就是不含看護費，如果醫療收據裡面包含了「 看護費 」，申請理賠時會被保險公司剔除，但是如果收據細項沒有註明，又或者醫院就只是開了一個總額 ，在「 看不出來」是看護費的情況下，保險公司能不理賠嗎 ？

「理論上，就是不能賠；賠了，保險公司就賠錢」，他表示，原因就出在雖然「 實支實付 」是你買多少（3萬、5萬、10萬不等），在限額內申請理賠；例如買5萬元，最多賠5萬元，看起來保險公司最多就是損失5萬元，早在預料之中，但實際上保險公司計算費率時，不是將每張保單的理賠申請都設定在上限5萬元。

一般說來，保費的精算，會根據申請額度的發生率去做推估，也就是從過往勞保 、健保的資料去看，每一個申請額度的占比有多少；例如申請5萬元的比率，占十分之一，3萬元的占十分之二，剩下七成都是申請1萬元以下，這樣算出來的費率，遠低於保險公司以每張保單都以5萬元額度來申請，所算出來的保費低。

他表示，「限額」理賠的保單都是按照上述的方式去定價的，只有「定額」或「 日額」的保費，才會是算到滿的定價。

「如果統統按照理賠上限計算（保險公司假設每張保單都會申請理賠5萬元），算出來的保費一定會貴很多，這樣的保單沒有競爭力，也賣不動，保險局也不會同意保險公司用這種方式計算保費」，他說。

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