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撰文‧馬揚異
全台診所難聘藥師,8月中健保署初步決議幫診所藥師「加薪」,卻引發藥師公會劇烈反彈,堅稱診所不須聘藥師、應統一由社區藥局調劑。但民眾跑遍藥局領不到藥,醫療權益誰來顧?
2023年底,吳醫師在高雄開設兒科診所,看診家長稱讚她親切細心,會清楚講解用藥方式。然而,好口碑並未讓更多病人聞風而來,原因是看診後,家長得帶著孩子到10分鐘路程外的藥局,才能領到藥。
這是一間沒有專職藥師的診所。去年開業前,吳醫師透過各管道發布職缺,卻因診所藥師薪資誘因不如社區藥局,加上兒科藥品磨粉、包藥程序繁瑣,遲遲找不到人。她轉向找附近健保特約藥局合作,接連問了幾間大型連鎖藥局,對方都以「沒有磨粉設備」婉拒。
好不容易,吳醫師找到一家獨立小藥局願意合作。為了配合藥局進貨,她為病人開立處方前,得先跟藥局確認店裡有哪些廠牌的咳嗽藥、化痰藥等,無法完全依照病人的需求調劑。
「很多病人都抱怨領藥太麻煩,有時得在藥局等上半個小時,後來就不來我們診所了。」吳醫師語氣百般無奈,現在1個月只能收到5百多名病人,收支難以打平。
她的遭遇,也是全台眾多診所醫師共同面臨的困境。
診所藥師荒 民眾領不到藥
疫情期間,診所藥師人力流失嚴重,多數流向近年大幅擴張的社區連鎖藥局。根據衛福部統計,近5年,台灣多了758間社區藥局、藥師數增加近1千7百名。同一時間,全台診所多了5百間,診所藥師數卻在縮減,去年一間診所平均僅有0.7名藥師。
「診所藥師愈來愈難聘!」醫師公會全國聯合會(以下稱醫師全聯會)理事長周慶明點出,過去社區藥局每劑處方給付的健保點數,比診所藥師多了十五點,同工不同酬難競爭。疫情以來,許多大型連鎖藥局為了搶才,祭出10萬月薪等誘因,比診所藥師薪資高出2到3萬元,加上許多藥局沒有磨藥機、分包機,挑明不接複雜的急性病處方箋,工作輕鬆、待遇又好,讓醫療院所藥師紛紛出走。
當診所聘不到藥師,醫師只能釋出處方,讓民眾自行到鄰近的社區藥局領藥,卻衍生諸多民怨。
基層醫療協會近期針對1千多名診所醫師進行線上調查,有高達六成診所醫師表示,在釋出處方箋後,曾被社區藥局拒絕調劑。病人看診完,找不到藥局領藥,既不便民、也損及就醫權益。
基層醫療協會理事長、小兒科診所醫師林應然也有親身經歷,有一次診所藥師中午外出無法調劑,他為病人開立處方箋,請病患到鄰近藥局領藥,不料晚上病人又回診所,「問他怎麼沒去拿藥?他說跑了三家藥局都不調劑,只好再回來。」
為了解決診所藥師出走、民眾在藥局領不到藥的困境,今年8月,健保署在醫師全聯會陳情下,初步決議調高診所的「藥事服務費」,將每日前30名病人,每劑處方健保給付從39點調到54點,拉高到與社區藥局相同,等於未來每間診所自行開藥,每天最高可多領450元,不無小補。
幫診所藥師加薪 藥界卻反彈
醫師全聯會常務理事王宏育試算,現行給付下,假設一間診所每月開出1千劑處方,每月調劑收入僅3萬9千元,無法反映藥師的實際薪資。若通過這波調升,可讓藥師有更好薪資條件,鼓勵更多人留在診所服務。
至於經費來源,王宏育說明,西醫基層健保總額當中,有一筆每年10億元的「促進醫療服務診療項目支付衡平性」預算,用於補貼部分健保給付過低的診療項目,但過去因不易分配,執行率極低,去年只用了3%。未來若調升診所藥事服務費,每年需支出約8.4億元,可用這筆預算支應,不會影響其他項目的健保點值。
然而,8月中消息一出,卻引來藥師公會全國聯合會(以下稱藥師全聯會)強烈反彈,掀起醫藥大戰,藥師全聯會理事長黃金舜更揚言將在9月19日率千名藥師赴健保署陳情抗議。
為何一項既能為診所藥師加薪,又不損及醫院和藥局藥師權益的提案,會讓藥師全聯會氣得跳腳,上演「藥師帶頭反對調高藥事服務費」的奇特情景?
其實,細究反對的理由,主要是藥師全聯會認為調高診所藥事服務費,形同鼓勵診所自聘藥師,恐讓「醫藥分業」遙遙無期,違反藥師獨立調劑的精神。
黃金舜認為,醫藥分業是為避免醫師左手幫病人診斷、開立處方,右手透過調劑賺取藥品利潤;但現行受制於雇傭關係,診所藥師難以獨立作業,無法真正監督醫師開立的處方。因此他主張診所不該聘雇藥師,除了住院病人用藥,其餘醫院、診所的處方箋,都應釋出到社區藥局,才能達到「單軌制」的醫藥分業。
藥師出身的民眾黨立委陳昭姿也認為,過去政府允許診所聘藥師,是因為早期醫師、藥師默契不足,長遠來看,應該讓藥師到診所外獨立作業,發揮監督制衡作用。藥界也長期主張,醫藥分業單軌制是國際趨勢,包括美、德、日、韓醫療院所大多將處方釋出到社區藥局,幾乎不會在院所調劑。
「醫藥分業」 雙方解讀不同
不過,落實單軌制是否合理?在台灣推動可行嗎?
其實,依衛福部《醫療管理常用名詞彙編》,醫藥分業是指醫師與藥師各司其職、獨立作業,醫師負責診斷、開立處方,藥師負責按處方調劑、指導民眾用藥。
周慶明指出,現行《藥事法》第一○二條規範,除非在無藥事人員的偏遠地區或醫療急迫情形,否則醫師不能自行調劑。反觀日本、美國多數州均未法律明文禁止醫師調劑,與國際相比,台灣已經很保障藥師獨立性。
換句話說,現行醫院、診所的運作模式,同樣是由醫師診斷開立處方、藥師負責調劑用藥,雙方獨立作業,早已實質醫藥分業。
家醫科醫師王宏育在高雄市岡山區開業超過30年,與診所藥師合作20多年,兩人默契良好,經常溝通如何用藥、幫病人衛教。「有時候我開類固醇給病人,藥師會提醒我劑量很高,病人可能會手抖,我也會跟她討論,再由藥師向病人說明副作用。」
在基層現場,診所醫師和藥師並肩合作、交流專業,讓病人得到良好醫療處置的案例比比皆是。周慶明質疑,即使偶有負面案例,但藥師全聯會直接預設立場,認定藥師會因受制醫師雇主,無法監督制衡、違背醫藥分業,只怕有自我矮化之嫌。
王宏育也強調,許多國家能釋出處方到藥局,與國情、政策配套有關,不見得適合台灣。例如日本雖不像台灣在法律明文禁止醫師調劑,但醫師釋出處方,政府會額外補貼費用,因此醫師不傾向自行調劑;此外,日本設有專門開立處方的保險藥局,不會像台灣面臨藥局拒絕調劑的問題。
另方面,即使日本推行醫藥分業單軌制以來,成功釋出90%門診處方,但也面臨藥師不清楚民眾病症,未給予適切用藥指導的情況,或者民眾假日、晚上就診後找不到藥局的困境。儘管制度改革保障藥師獨立作業,卻不見得符合民眾利益。
可見要達到藥師全聯會的「理想」,將診所處方箋全數釋出,牽涉到眾多複雜的配套,甚至攸關醫療制度改革,不僅現階段台灣沒有這些政策支持,國際上也還在摸索校正。而實務上,當診所藥師大量流失,直接衝擊的,就是民眾領藥的便利性和用藥權益。
防缺藥 藥局、診所應多溝通
林應然直言,診所也不是不願釋出處方箋,但現況是許多藥局經常拒絕調劑。黃金舜則反駁,不是藥局不願開藥,問題在於缺藥,「台灣的藥品有一萬多種,藥局不可能全部準備。」
黃金舜坦承,現在是醫藥分業單軌制轉型陣痛期,社區藥局有生意一定接,不會無故拒絕調劑,否則藥師公會將予以懲戒、要求改善。他呼籲診所應該跟附近的社區藥局溝通好常用藥品:「醫師是投手,藥師是捕手,投球要有默契。每次都暴投,藥師哪有辦法接?」
不過,黃金舜這番說法,正好凸顯單軌制落實的難度。周慶明強調,台灣長期有明確的專科制度,光是耳鼻喉科、兒科、腸胃科等單一科別,常見用藥就有上百種,除了醫師負責診斷,診所藥師調劑時,也能憑藉專業向民眾講解,「但所有社區藥局都能備齊各專科的用藥嗎?每個藥局藥師都全能嗎?」這是不容忽視的問題。
這場醫藥大戰仍有諸多歧見,但診所藥事服務費是否調升,在9月25日的健保總額協商會議勢必得有答案。隨著時間迫近,健保署長石崇良表示,已在8月底與藥界召開協商,9月中將再次與醫師全聯會討論,希望在醫藥分業、分級醫療、保障民眾權益三大原則下,與雙方凝聚共識,促進民眾用藥的可近性。
王宏育感慨,這次倡議調升診所藥事服務費,還有一項重要意義是保障偏鄉診所。診所藥師健保給付低、待遇差,願意進駐偏鄉的社區藥局也少,一旦老藥師退休辭職,診所難以經營,偏鄉醫療資源更稀缺,恐怕也非政府所樂見。
不論醫藥如何分業,由診所自聘藥師或與社區藥局合作,政府都應確保每位病患能領得到藥、治得了病。以病人為中心、保障患者用藥權益,也應該是醫界與藥界提出倡議、政府推動改革時,最該優先考量的原則。
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