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健保商保如何協作?國衛院論壇建議應設「第二層健保」

本文共979字

聯合報 記者林琮恩/台北即時報導

去年衛福部健保署嚴查癌症病人為申請商業醫療保險理賠,而要求短期住院情形,商保補位健保困境浮上檯面。國衛院論壇「強化醫療保障—探討全民健保協同商保的可行性」今天發表成果,專家參考各國公私醫療保險協力方式,提出設置類似於汽機車強制險的「第二層健保」建議。

該議題由長庚大學醫管系教授盧瑞芬及立法委員王正旭、壽險公會前秘書長洪燦南擔任召集人,邀集健保署前副署長蔡淑鈴與醫界、學界、壽險界代表擔任委員,歷時一年討論,提出建言。盧瑞芬說,健保提供核心醫療服務,但財務長年面臨收支不平衡問題,加上醫療科技快速發展,昂貴的癌症、基因治療出現,健保每年新藥預算僅30多億,民眾仍有未滿足醫療需求。

盧瑞芬表示,委員認為,第二層健保可達成健保協同商保強化醫療保障目標,為一種政策險,意即商保市場提供醫療保險時,應肩負政府政策目標,政府亦應提供協助;協作方式是由商保公司擔任保險人,但採非營利模式,財務原則是「不盈不虧」,建議開辦前期,開放所有自願參加的民眾自行負擔,已經罹病者的財務風險、經濟弱勢民眾保費,由政府支持。

「由第二層健保支付的藥物,是符合通過醫療科技評估(HTA),病人疾病符合仿單適應症,但健保尚未通過。」盧瑞芬表示,支付項目不包含部分負擔、病房及看護費用,健保署仍應扮演統合角色,藥品議價由健保署負責,保費由全民健保平台統一收取,醫療院所統一申報後再進行拆分,藉此降低行政成本,且健保資料應在不違反個資保護前提下,與業者共享,用於估算風險。

盧瑞芬表示,第二層健保費率,應由健保、商保與保險相關領域學者等代表,共同組成「強化醫療保障委員會」擬定,並設置「爭議審議委員會」,如遇給付有爭議時,負責核檢醫療利用是否適當而予以給付。

王正旭表示,健保照顧民眾健康同時,在現有商業保險外,應有保障民眾的管道,期待各界努力促成第二層健保,欣見本次論壇形成初步共識,未來若取得足夠社會共識,要讓第二層健保制度完善發展,有更長遠保障,訂定專法有其必要。

健保署副署長龐一鳴說,商業醫療保險已導致民眾為申請實支實付險理賠,而要求短期住院的亂象,這不僅增加醫療利用,更與政府在宅醫療等政策推動相悖,若放任不管,事態自然演進,健保繼續核刪不必要住院,被保險人投訴保險公司欺負弱勢,恐會無解,「政府預期會發生問題,就應該以政策、法規介入」,健保署將持續與商保業者及各界溝通,找出最佳解決方式。

去年衛福部健保署嚴查癌症病人為申請商業醫療保險理賠,而要求短期住院情形,商保補位...
去年衛福部健保署嚴查癌症病人為申請商業醫療保險理賠,而要求短期住院情形,商保補位健保困境浮上枱面。本報資料照片

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